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中醫問診表

姓名 :
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其他聯系方式 :
體溫 :
心率 :
血壓 :
病程 :
主要病情 :
寒熱
有無怕寒怕冷 :
有無怕風 :
有無怕熱 :
有無寒熱往來 :
是否表有熱裏有寒 :
有無汗出 :
出汗部位 :
有無頭痛 :
有無頭暈頭眩 :
有無項背強 :
有無鼻幹 :
是否鼻塞 :
是否流鼻涕 :
流清涕還是濁涕 :
有無鼻下生瘡 :
是否口苦 :
是否口臭 :
是否牙痛 :
是否口渴口幹 :
喜飲冷水還是熱水 :
飲水量 :
嘔吐
是否幹嘔 :
是否嘔吐 :
咽喉
是否咽喉腫痛 :
是否咽幹 :
是否咽中有異物 :
咳嗽
有無咳嗽 :
咳嗽有無痰 :
清痰還是濁痰 :
是否喘不已 :
是否耳塞 :
是否耳聾 :
是否耳鳴 :
是否身上有瘡疹 :
是否身疼 :
是否腰痛 :
骨節疼痛 :
是否煩燥 :
是否身發黃 :
是否腹滿身重,難以轉側 :
是否口不仁面垢 :
有無身體痛 :
心胸
有無心煩 :
有無心悸 :
有無胸滿 :
有無心下逆滿,氣上沖胸 :
有無心中懊儂 :
有無短氣 :
有無少氣 :
有無心下痞硬 :
有無心痛 :
有無心下痛 :
有無心下石硬 :
有無心下滿鞭痛 :
有無心下滿不痛 :
有無怕心 :
有無心燒 :
有無氣上撞心 :
有無心中疼熱 :
有無脅痛 :
有無脅下痞硬 :
是否脅下有水氣 :
有無腹痛 :
有無腹硬塊 :
有無臍下悸 :
有無少腹急結 :
有無腹中雷鳴 :
是否背痛 :
是否背怕寒 :
四肢
是否手足寒 :
是否四肢難屈伸 :
是否腳攣急 :
是否四肢沈重疼痛 :
小便情況
是否小便難 :
有無尿頻小便數 :
是否尿急 :
是否遺尿 :
小便顏色 :
排便量 :
大便情況
是否便秘 :
是否下痢 :
有無排不盡 :
是否粘膩 :
是否大便有膿血 :
飲食情況
有無反酸 :
有無肚脹 :
有無遇食則吐 :
有無饑不欲食 :
睡眠情況
有無不得眠,難以入睡 :
有無易醒 :
有無嗜睡 :
有無神誌不清 :
有無發熱亂語 :
有無疲憊欲睡 :
有無易怒 :
舊病
是否有舊病史 :
是否知道生病原因 :
女性月經
月經時間是否正常或提前或延後或不定期 :
月經顏色 :
有無血塊 :
是否有痛經 :
是否伴有其它不適 :
有無白帶 :
白帶顏色 :
白帶量多還是量少 :
是否有異味 :
是否乳脹 :
舌色
舌色 :
面色
面色正常 :
面色紅 :
面色白 :
面色青 :
面色黑 :
脈浮 :
脈緊 :
脈洪大 :
脈沈 :
脈滑 :
脈微細 :
作息
睡覺時間 :
起床時間 :
日常工作 :
其他說明 :
其他備註 :
療法選擇
中藥療法 :
運動療法 :
音樂療法 :
藝術療法 :
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